BON D’INSCRIPTION. à imprimer

         Sorties du dimanche

 

                         Dimanche 14 janvier 2018 Lac Blanc    20 €/pers. sortie annulée - Désolé

                             O  Dimanche 28 janvier 2018 Tanet ou Lac Blanc    20€/pers

                             O  Dimanche 4 février 2018  Lac Blanc       20 €/pers

                             O  Dimanche 11 février 2018 Tanet   ou Lac Blanc   20€/pers             

                                  supplément de 4 € pour les non licenciés

                            O Samedi 7 et dimanche 8 avril 2018  Week-end Chamonix –

                                             Descente de la Vallée blanche – nous consulter                 ( cocher le dimanche choisi)

 

         Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  _ _ _ _ _ _ _Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

 

     Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

 

     Code postal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _                Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

 

     Tél domicile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _          Tél portable : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Courriel : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

     

     Je m’inscris avec les personnes mentionnées dans le tableau au dimanche  de ski choisi.

 

      Date :                                                                        Signature :

 

                       Nom                      Prénom          Date de naissance       M/F          Demande de         Niveau *                      Prix

                                                                                                                            Location Ski                                             à payer

                                                                                                                            en station

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                                                                                                         TOTAL

 

                                    Lieu  de  départ choisi …………………

 

  

                   INSCRIPTION  : Pour que l’inscription puisse être prise en compte, joindre obligatoirement le règlement.

 

                                                                          Inscription et chèque à renvoyer à

                         Michel CORVI – 17 rue des pêcheurs – 67440 Thal Marmoutier